輸送ご依頼

輸送ご依頼頂きましてありがとうございます。
お手数ですが下記の輸送申し込みシートをご記入お願い致します。
担当者より折り返しご連絡させて頂きます。
※マークは入力必須です

輸送ご依頼の流れ


ご依頼者様情報
お名前※
ご所属※
メールアドレス※
メールアドレス※
お電話番号
動物搬出元情報
動物搬出元所属機関名※
※研究室名まで記載をお願い致します
動物搬出元ご担当者※
動物搬出元連絡先
動物搬出元緊急連絡先
郵便番号※
住所※
動物引取場所※
搬出希望日※
動物納入先情報
動物納入先所属機関名※
※研究室名まで記載をお願い致します
動物納入先ご担当者※
動物納入先ご担当者連絡先
納入先ご担当者緊急連絡先
郵便番号※
住所※
動物納入場所※
納入希望日※
請求先情報
請求先
輸送内容
動物種
系統名
遺伝子組み換え 無し 有り
オス輸送匹数
メス輸送匹数
輸送箱数
輸送箱、寒天(必要な場合のみご記入下さい)
輸送箱(エコンアーク)
小(仕切無し)
小(2仕切付き)
小(4仕切付き)
大(仕切無し)
大(4仕切付き)
大(6仕切付き)
10個以上の場合は、下記備考欄に入力お願い致します
エコンアークの収容匹数
寒天
プチ寒天(20g)
中型寒天(180g)
寒天(300g)
10個以上の場合は、下記備考欄に入力お願い致します
輸送箱、寒天納品場所
搬出元と同じ場所に納品
その他
備考